Ми підійшли до дуже важливого і складного питання. Шукати відповідь на нього хворим доводиться досить часто. Кількість звернень хворих у різні інстанції для захисту своїх прав в останнім часом має тенденцію до зростання, мабуть, буде рости і далі. І зовсім не тому, що варварів і шкоди від них стане більше, а тому що збільшуються медична, юридична грамотність хворих і можливості захисту. Так, в Росії за 2000 рік надійшло більше 1 млн. скарг на якість медичної допомоги в системі установ обов'язкового медичного страхування (ОМС). Щороку кількість звернень за захистом до фонду ОМС зростає в 1,5 рази. Причому звернення в більшості випадків обгрунтовані.
Кількість же варварства, на мій погляд, величина досить постійна, а рідкість в минулому претензій, що пред'являються хворими до лікарів, якраз і пояснюється тим, що користуючись «темрявою» перших, варварам вдавалося успішно маскувати свої промахи під об'єктивні причини. Системи ж захисту «маленької людини», в тому числі і в галузі медицини, при соціалізмі не існувало. Можна припустити, що можливості захисту інтересів хворих пропорційні ступеня демократизації суспільства.
Для того, щоб краще зрозуміти, чому безкарність варварів поки процвітає, пропоную ознайомитися з тією стратегією захисту, яка завжди застосовується лікарським кланом при приховуванні і виправданні злочинів і з якою доведеться зіткнутися хворому, потерпілому від лікарських дій, суду, страхової компанії і т.д.
Згідно цієї стратегії, лікарі вибудовують подвійну лінію оборони. Спочатку вони категорично заперечують сам факт неправильних дій. Підтримуючи один одного, лікарі в один голос будуть твердити, що всі дії їхніх колег (колеги) цілком раціональні і укладаються в звичайну медичну практику.
Як правило, постраждалій стороні не вдається подолати цю оборонну позицію. Якщо ж негативні факти настільки страшні, що їх просто неможливо приховати і раціонально пояснити, лікарі відходять на другі - ще сильніше укріплену лінію, - стверджуючи, що мала місце помилка, а не злочин.
Тепер пропоную ознайомитися з трактуванням медиками самого поняття «лікарська помилка» і причин скоєння помилок.
Академік РАПН А.Н. Орлов, професор Красноярської державної медичної академії, голова Красноярського крайового етичного комітету, вважає, що лікарська помилка - НЕ злочинна недбалість, а «сумлінна омана». Одним з перших цей термін став застосовувати академік І.В. Давидовський. В останньому радянському виданні БМП також читаємо, що помилки - наслідок добросовісної помилки, і лікар не може бути за них покараний ні в дисциплінарному, ні в кримінальному порядку. На думку російських судових медиків М.І. Авдєєва, Н.В. Попової, В.М. Смольянинова, термін «лікарська помилка» близько примикає до поняття «нещасний випадок».
В медичній практиці під нещасним випадком розуміється несприятливий результат лікування, пов'язаний з випадковими обставинами, які лікар не зміг передбачити або запобігти.
Приклад «класичного нещасного випадку» наводить професор Е.А. Вагнер: «Рятуючи хворого, лікар ввів знеболююче - новокаїн, хворий загинув від індивідуальної непереносимості ».
У 2002 році в Москві загинув відомий журналіст, його прізвище я, на жаль, не пам'ятаю. Якщо слідувати тому визначенню, що ви прочитали вище, то тут в точності повторився «класичний нещасний випадок». Журналіст впав з коня і зламав руку. Лікар ввів знеболююче, на яке у потерпілого була алергія. Результат - загибель потерпілого.
Абсолютно ясно, що ніякої загрози життю хворого не було, а значить лікар повинен був зробити пробу на переносимість ліки. Тут мала місце звичайна недбалість, або, в юридичної трактуванні, - вбивство з необережності.
Я не знаю, чим закінчилося для лікарів розгляд з цього нагоди, але думаю, що вони, як зазвичай, пішли від відповідальності.
За існуючої трактуванні лікарських помилок, чекати від лікарів реальної відповідальності не доводиться. Всі, хто хоч трохи знайомий з медициною, знають, що недбалість серед медпрацівників - не рідкість. Наведені трактування розглянутих понять, безсумнівно, зручні лікарям, але вони суперечать не тільки основам юриспруденції, а й елементарній логіці.
Завжди, в будь-яких сферах людської діяльності помилки ділилися на випадкові і що здійснюються за халатності, тобто з причини зневаги встановлених правил. І відповідальність за них, природно, передбачалася різна. Професія медпрацівника в цьому сенсі, на моє глибоке переконання, не повинна нічим відрізнятися від будь-яких інших.
Крім того, як ми вже могли переконатися, неправильні дії, що здійснюються лікарями в щодо хворих навмисно, - аж ніяк не рідкість. За нинішнього ж трактування лікарської помилки, лікарі, фактично, отримують індульгенцію на злочин! Адже чи не всі навмисні злочинні дії лікарів дуже легко можна видати за випадкову помилку. Тому помилки лікарів слід розглядати за аналогією із загальною юридичною практикою, що застосовується до заподіяння якого матеріального збитку.
При наявності збитку на визначену законом суму, завжди порушується кримінальна справа, а потім, залежно від з'ясованих обставин, або знаходяться і караються винні в його заподіянні, або - якщо встановлено, що винних немає (збиток стався, наприклад, з причини «непереборімих обставин») - справа закривається. Наявність і характер лікарських помилок (збитку) повинні, звичайно ж, встановлювати незалежні експерти.
Той же академік А.Н. Орлов у своїй книзі «Акторська майстерність лікаря» (!) Пише: «На жаль, ми часто є свідками «загальнонародного» обговорення і засудження лікарських помилок не тільки хворими, а й журналістами, людьми далекими від медицини. При цьому вони або зовсім обходять об'єктивні причини лікарських помилок, або у сенсаційним, обвинувальному тоні повідомляють про який-небудь конкретному випадку, причому, як правило, некваліфіковано і, що ще сумніше, далеко не неупереджено».
Я залишу цю цитату без коментарів - думаю тут все зрозуміло. Скажу тільки, що шановний академік плутає упередженість з емоційністю. Писати ж без емоцій про злочинах і неподобства, що відбуваються лікарями, просто неможливо! Цікаво, а які ж причини помилок лікарі вважають об'єктивними?
Академік Орлов приводить на цей рахунок такі приклади:
- - Методи дослідження "ведуть" лікаря від раціонального діагнозу і дають помилки в 12-38% випадків;
- - Зростання осіб похилого віку з атиповим перебігом хвороби;
- - Зниження імунітету населення.
Якщо таке розуміння не є типовим проявом професійного кретинізму, тобто виглядом «добросовісної помилки», то це означає, що академік навмисно вводить в оману читачів. А це вже просто непорядно.
Ми, хворі, завжди наївно вважали, що лікарі для того і вчаться так довго своєї спеціальності, щоб правильно трактувати результати досліджень, враховувати літній вік пацієнтів, перевіряти при необхідності рівень імунітету хворих і т.п. Всі наведені «об'єктивні» причини, насправді - поширені серед лікарів доводи для виправдання халатності!
Для свого виправдання у лікарів навіть існують поняття «стадія уявного благополуччя» в перебігу хвороби і «ідіопатія». Останній термін вживається лікарями, коли хвороба протікає «нетипово», тобто не так, як хочуть її бачити лікарі. Чи не правда, дуже зручно? Є свідчення, що академік Г. Ілізаров - автор відомого апарату і методу лікування переломів - при невдачах в лікуванні зазвичай говорив: «Ця кістка повела себе неправильно». Звичайно ж, кістка завжди поводиться так, як їй призначено природою, але ж академік не може помилятися ...
Ще однією причиною, покликаної викликати співчуття до «проштрафився» лікаря - по думку академіка Орлова - є те, що обсяг всієї медичної інформації не може бути засвоєний однією людиною. Число відомих найменувань захворювань перевищує 10 тисяч, симптомів - 100 тисяч, найменувань операцій - десятки тисяч. Методів дослідження - тисячі. Якщо підходити з таких позицій, то можна відмовитися, наприклад, від ремонту телефонних автоматичних станцій або суперкомп'ютерів - там мільйони компонентів і відмова будь-якого з них можна за аналогією трактувати, як окрему хворобу.
У мене подібні проблеми медиків співчуття не викликають. По-перше, у лікарів є десятки спеціалізацій, а точніше - понад сімдесят. Це вже причина для поділу наведених цифр, як мінімум, на 70. По-друге, я вже говорив, що і в методології медицини, і в головах багатьох лікарів панує хаос. У число наведених академіком методів досліджень і найменувань операцій, звичайно ж, входять і ті, що існують ще з часів Гіппократа. Багато хто з них давно не застосовуються і представляють тільки історичну цінність. Отримуючи нове, лікарі забувають позбавлятися від старого. По-третє, хвороб зі схожими симптомами НЕ 100 тисяч, а раз на тисячу менше, і це набагато спрощує діагностику. Скажімо, симптоми перелому кінцівки важко сплутати з симптомами грипу, чи не так?
«Помилки є тільки помилками, коли у тебе є мужність їх оприлюднити. Але вони стають злочином, коли гординя тебе спонукає їх приховати». Ж.Л. Пті. Французький хірург.
Це висловлювання Ж.Л. Пті я рекомендую лікарям читати щодня, хоча не зовсім з ним згоден - і оприлюднена помилка може бути злочинною.
На сьогодні в більшості країн не існує формально організованою, цілісної системи захисту прав пацієнтів. Самі хворі, як категорія непостійна, роз'єднані. Відсутня тісна взаємодія між організаціями, що захищають їх права. Але, все-таки, не можна сказати, що система захисту відсутня. Якісь її елементи є в будь-якій країні. Розглянемо ж їх.
Система захисту громадян від заподіяння шкоди медиками повинна виконувати дві функції: превентивну і ліквідаційно-компенсаційну.
Призначення першого, як виявляється з назви, запобігати неправильні лікарські дії і негативні наслідки від них. Другий - усувати виниклі негативні наслідки і компенсувати хворому або його родичам заподіяну медициною моральний і матеріальний збиток.
Суб'єктами ж, що входять в систему захисту, можуть виступати:
- - Самі хворі, їхні родичі та близькі;
- - Громадські організації;
- - Навчальні заклади;
- - Засоби масової інформації та видавництва;
- - Державні контрольні органи;
- - Страхові компанії;
- - Законодавчі органи;
- - Суди.
Які превентивні захисні заходи і дії могли б проводитися і частково вже проводяться цими суб'єктами? Наприклад, такі:
- - Забезпечення необхідного мінімуму медичного та правової освіти населення;
- - Періодична державна атестація лікарів на допуск до роботи;
- - Розробка і вдосконалення критеріїв якості лікування;
- - Експертні перевірки якості лікування державними контрольними органами і страховими організаціями;
- - Добровільне страхування хворих від шкоди, заподіяної лікарськими діями;
- - Обов'язкове надання хворим інформації про професійний рівень лікарів, кількість і характер вчинених ними помилок, про рівень акредитації ЛУ, кількості рекламацій (регресних позовів), пред'явлених ЛУ на якість лікування;
- - Попередження лікаря (медсестри) про неправильність їх дій;
- - Заміна поганого лікаря (медсестри);
- - Публікації в засобах масової інформації матеріалів, присвячених випадкам варварства і вжитим заходам;
- - Опублікування популярної, навчальної, правової інформації на медичні теми.
До ліквідаційно-компенсаційним заходам я відніс такі:
- - Лікування потерпілого за рахунок винної ЛУ (бажано в іншому ЛУ);
- - Судові рішення про виплату ЛУ потерпілому або його родичам компенсації за заподіяну шкоду;
- - Виплата постраждалому (його родичам) страховки;
- - Позбавлення винного медпрацівника права на лікувальну діяльність або закриття ЛУ;
- - Зниження рівня акредитації ЛУ або атестації медпрацівника з переведенням на іншу роботу;
- - Звільнення винного медпрацівника;
- - Штраф, що накладається на винного медпрацівника;
- - Позбавлення волі винного медпрацівника рішенням суду.
Звичайно ж, можливі і якісь інші заходи. Частина з перерахованих заходів може проводитися вже сьогодні у всіх країнах СНД, частина - тільки в деяких з них. Хворі повинні чітко знати свої права і користуватися ними. Єдиних для всіх країн прав пацієнтів не існує і навряд чи коли-небудь вони будуть. Але ті, що на сьогодні розроблені, де в чому повторюються. Тому я наведу як приклад права, що діють в лікувальних установах України.
Положення про права пацієнта У всіх лікувально-профілактичних закладах незалежно від організаційно-правової форми власності, повинні дотримуватися прав і свобод пацієнта, які формуються з основних прав громадянина за чотирма основними напрямками.
- - Право на захист своїх інтересів;
- - Право на інформацію;
- - Право на свободу вибору;
- - Право бути почутим.
1. Право на захист інтересів пацієнтів реалізується обов'язками лікувального установи в:
1.1. отриманні кваліфікованої медичної допомоги в обсязі і послідовності, певних стандартів якості та існуючими програмами надання медичної допомоги без дискримінації за статтю, віком та соціальним станом хворого;
1.2. забезпеченні безпеки перебування пацієнта в лікувальному закладі, уваги та повазі до нього;
1.3. отриманні невідкладної медичної допомоги, а також додаткової, що надається лікувальним закладом іншим пацієнтам безкоштовно (крім платних послуг, які оплачує пацієнт у разі користування ними).
1.4. захист від шарлатанства, шахрайства і некомпетентності;
1.5. захисту від несприятливої ??дії екогенний факторів (куріння інших пацієнтів, інфекційне зараження);
1.6. конфіденційності всієї інформації і записів (крім випадків, визначених законом);
1.7. захист від самого пацієнта (при визнанні його недієздатним).
2. Право на інформацію передбачає ознайомлення з:
2.1. членами лікувального персоналу, що безпосередньо беруть участь у надання медичної допомоги даному хворому;
2.2. певною інформацією про діагноз, методи і засоби лікування, прогнозі, термінології (яку пацієнти повинні розуміти), про зміни в перебігу та лікуванні хвороби, про наявності альтернативних методів лікування, наслідки їх застосування або відмови від них;
2.3. правилами лікарні, інструкцією поведінки в ній, розпорядком дня;
2.4. факторами, які визначають стан здоров'я, вплив на які залежить від самого хворого;
2.5. необхідністю обслуговування пацієнта після закінчення даного лікування (Диспансеризація, переведення в інший лікувальний заклад, протезування, нагляд поліклініки, санаторно-курортне лікування, оформлення на інвалідність, реабілітація);
2.6. можливість отримання докладної стислій виписки з історії хвороби з результатами лікування, доступом до медичної документації, що має відношення до даному пацієнтові.
3. Право вільного вибору:
3.1. лікуючого лікаря, методів і засобів лікування;
3.2. відмова від лікування (до певної межі, встановленої законом) після попереднього попередження про наслідки;
3.3 відмову від участі в науково-дослідних експериментах;
3.4. відмова від екстрених (строкових) методів лікування при значній ймовірності ускладнень;
3.5. відмова від реанімації (за наявності певного законодавства). Будь відмова має бути задокументований.
4. Реалізація права бути почутим об'єднує в собі:
4.1. вільне спілкування з близькими (рідними) в межах лікувального закладу;
4.2. наявність можливості для спілкування з духовним пастирем незалежно від віросповідання;
4.3. пред'явлення скарг усно або у письмовій формі на нагляд і обслуговування з вимогою їх розгляду і відповіді в письмовому вигляді;
4.4. наявність інформації про підпорядкованість, із зазначенням атрибутів, куди ще можна звернутися з скаргою;
4.5. забезпечення впевненості в справедливому вирішенні будь-яких конфліктних ситуацій, пов'язаних з обстеженням, лікуванням, диспансеризацією, реабілітацією.
Лікувальна установа має гарантувати всім пацієнтам надання прав, певних «Положенням про права пацієнта». З цією метою мають бути виконані наступні умови:
1. У кожному підрозділі ЛУ повинні бути копії «Положення про права пацієнта».
2. Медичний персонал повинен бути ознайомлений з «Положенням про права пацієнта», щоб вміти роз'яснити пацієнтам їхні права.
3. При наданні медичної допомоги іноземцям, особам зі слабким зором і слухом, ЛУ має забезпечити візуальну, вербальну, письмову інформацію про права пацієнта, а також перекладача або представника пацієнта.
4. Ознайомлення з «Положенням про права пацієнта» має бути задокументовано в історії хвороби, амбулаторній карті. ***
Наведені права далекі від ідеалу, але це вже «дещо». Цікаво, що в деяких лікарнях Києва в тексті з пункту 3.1. незаконно вилучено положення про вільний вибір лікаря. Необхідно також знати, що ЛУ не має права відмовити в прийомі тяжкохворого, якщо для його лікування є вся необхідна стаціонарна база (реанімаційне відділення тощо). Висловлювання типу «цей хворий не з нашого району» або «... не нашого профілю» суперечать закону.
Кому скаржитися, якщо ваші права порушуються? Якщо мова не йде про дуже серйозні порушеннях з тяжкими наслідками, для початку спробуйте звернутися до безпосереднього начальнику тієї особи, яка, на ваш погляд, винне в порушеннях. Наприклад, скаржитися на медсестру можна старшій медсестрі і лікарю; на лікаря - старшому ординаторові (якщо він є) або завідувачу відділенням. Якщо питання, по якому ви звертаєтеся, не дрібний, краще звертатися в письмовій формі.
Пишіть вашу скаргу (заяву) у двох примірниках. Якщо у начальника в штаті є діловодство або секретар, обов'язково зареєструйте обидва примірники. Другий примірник залиште собі. Якщо діловодства немає, нехай посадова особа просто поставить дату прийому заяви та розпишеться на вашому екземплярі.
Якщо ви не знаєте, хто винен у порушенні ваших прав, можете одразу звертатися до начальника ЛУ або вище.
Пам'ятайте, що в багатьох країнах є закони, що регламентують порядок розгляду звернень громадян. В Україні, наприклад, він так і називається: «Закон про звернення громадян».
Законом передбачені терміни для розгляду скарги та прийняття рішення. Зазвичай дається не більше п'ятнадцяти діб, у складних випадках - до місяця.
Якщо рішення по вашій скарзі вас не влаштовує, звертайтеся до наступної інстанції, але вже з додатком отриманої відповіді. Якщо вам просто не відповіли у встановлений законом термін, сміливо подавайте скаргу вище.
У деяких випадках, наприклад, коли лікарі зробили серйозну помилку і намагаються це приховати Наведений вище порядок скарги неприйнятний. Поки ви будете обходити інстанції, лікарі будуть «замітати сліди». Більше того, ваші звернення тільки «розтривожать вулик» - почнеться знищення або фальсифікація документів і т.п. Тому в такому випадку треба відразу звертатися до юристам і далі діяти за їх порадою або, якщо є медична страховка, в страхову компанію.
Дізнайтеся, чи є у вашому регіоні громадські організації, що захищають хворих. Можете звернутися спочатку туди - вам підкажуть, що робити і, можливо, допоможуть.
Якщо з вини лікарів сталося найстрашніше і родичі померлого звертаються в прокуратуру, відбувається, як правило, наступне. Поки прокуратура розглядає обгрунтованість претензій, в ЛУ призначається внутрішньовідомча комісія. Лікарі діють за давно відпрацьованою схемою. Лікуючого лікаря оголошують догану, переводять на іншу роботу і т.п. При цьому його попереджають, мовляв, «розкриєш рот - гірше буде». Слідство використовує висновки відомчої комісії, проводить судово-медичну експертизу, яка підпорядкована ... Мінохоронздоров'я. Поки судово-медична експертиза не буде підпорядкована Міністерству юстиції (як у демократичних країнах), на справедливість розраховувати не варто.
За статистикою, «лікарські справи» до суду практично не доходять. У всіх країнах світу юристи одноголосно визнають категорію спорів «лікарська помилка» найскладнішою по доказовою. Медичний клан стоїть за своїх членів «на смерть». Не існує дійсно незалежною медичної експертизи. Мало сміливих і «грошових» позивачів з активною життєвою позицією і, як наслідок, юристи не мають практики в таких справах. Але якщо ви все ж вирішили йти до переможного кінця, оптимальним наступний порядок дій.
1. Подати заяву в прокуратуру на притягнення до кримінальної відповідальності медичного установи (а не лікаря).
2. Після визнання заявника потерпілим, його повинні визнати цивільним позивачем, як правило, у місячний термін.
3. Якщо таке рішення затягується, можна подавати в суд на юридичну особу, винну в це.
4. Якщо у заявника є гроші, то після прийняття рішення про порушення кримінальної справи відразу ж звернутися в один з центрів незалежної судово-медичної експертизи.
5. Для прийняття судом рішення про відшкодування матеріального збитку і моральної шкоди, необхідно збирати всі медичні документи, квитанції, чеки на ліки, документи, підтверджують реальні витрати.
Крім того, дуже важливо, щоб всі скарги хворого і все призначення лікаря були точно записані в історії хвороби (амбулаторній картці). Необхідно перевіряти те, що пише в картці (історії хвороби) лікар, а якщо треба, то і вимагати внесення до картку тих чи інших скарг на здоров'я або призначень, зроблених лікарем тільки в усній формі.
У нових Кримінальних кодексах деяких країн СНД вже внесені статті, які регламентують відповідальність лікарів і захищають права пацієнтів. У Росії, наприклад, це такі статті: 109 - заподіяння смерті з необережності, 118 - заподіяння тяжкого або середньої тяжкості шкоди здоров'ю, 122 - зараження ВІЛ, 124 - ненадання мед. допомоги, 235 - незаконне заняття приватною медичною практикою, 236 - порушення санітарно-епідемічних правил, 163 - вимагання, 290 - одержання хабара, 292 - службове підроблення, 293 - халатність та ін.
Особливо треба сказати про патологоанатомічної службі (ПС). Тільки розкриттям точно встановлюється причина смерті. Звідси зрозуміло, чому лікарі-чиновники свого часу чимало постаралися, щоб патологоанатоми працювали під їх «патронажем». Відділення патологоанатомії в СРСР і ще недавно в усіх країнах СНД входили в систему ЛУ, підкоряючись їх головним лікарям. У Україна і, на скільки мені відомо, в Росії ПС формально вивели зі структури ЛУ, залишивши її в системі МОЗ. Це, звичайно ж, не більше, ніж відволікаючий маневр і жодним чином не зняло проблеми.
Лікар - пацієнтові:
- Все нормально, через недельку вас подивиться Петро Іванович.
- А хто це?
- Наш патологоанатом.
Прозекторських, як правило, перебувають разом з моргами на територіях ЛУ. Це призводить до непрямій залежності патологоанатомів від начальників ЛУ. Крім того, дозволяє встановити лікарям-клініцистам тісні неформальні відносини з працівниками ПС. Лікарі всіляко прагнуть надати таким відносинам статус дружніх. Така «дружба», звичайно ж, підкріплюється матеріально. Лікарям, винним у смерті хворого, необхідне експертний висновок, треба вважати, обходиться недешево. Тому в дружбі зацікавлені обидві сторони.
А головне - у МОЗ у руках залишилися всі «важелі» для забезпечення приховування правди і забезпечення «красивого» статистики.
Головний патологоанатом МОЗ України П. Черв'як стверджує, що розбіжність між прижиттєвим і посмертним діагнозом становить 10-15%. Я думаю, що насправді розбіжність набагато більше. Але навіть якщо взяти за основу ці цифри, то, скажіть на милість, де ті 10-15% лікарів, які щорічно несуть хоч якусь відповідальність за свій невірний діагноз, призвів до смерті хворого?
Лікарські помилки, навіть якщо вони доведені, розбираються на закритих (!) патологоанатомічних конференціях, куди запрошуються тільки лікарі. Родичі хворих і юристи залишаються в невіданні щодо справжнього характеру помилок лікарів і причин смерті хворих.
Історія з сотнями безкарних убивств, скоєних «доктором смерть» - Г. Шіпменом, по-моєму, стала найяскравішим підтвердженням того, що існуюча у лікарів трактування поняття «Лікарська помилка» абсолютно неприйнятна, і того, що навіть у розвинених країнах фактично відсутня скільки серйозна система захисту пацієнтів.