- Доктор, що в моєму діагнозі означає Ч.Й.З?
- Чорт його знає!
У наш час можливості діагностики надзвичайно великі й істотно перевищують можливості лікування. Все це завдяки зробленим нами, хворими, відкриттів і винаходів. Можна з упевненістю говорити, що в світі вже існують всі необхідні засоби для того, щоб діагностувати будь-яке захворювання. Інша справа, що деякі з них дуже дорогі або ще не запроваджено в широку практику. Але навіть тієї матеріальної діагностичної бази, якої вже розташовують у країнах СНД районні (у великих містах) та обласні ЛУ, достатньо для діагностики більшості відомих хвороб. Тому хворі, звертаючись до лікаря, має право розраховувати на об'єктивний діагноз.
Для загальної ерудиції приведу коротко існуючу у лікарів класифікацію діагнозів. Діагнози поділяються на: клінічний (прижиттєвий), патологоанатомічний, епідеміологічний та судово-медичний.
Клінічні діагнози класифікуються так. За способом встановлення: прямий і диференційний. За часом: ранній і запізнілий (пізній). За методом побудови: діагноз по аналогією; синтетичний або повний діагноз; диференційний і, як частина його - діагноз шляхом виключення; встановлений шляхом спостереження; по лікувальному ефекту; за результатами шкідливого дії лікування; встановлений при операції; при патологоанатомічному розтині. За ступенем доказовості: обгрунтований (достовірний), який розцінюється як остаточний, і гіпотетичний (гаданий), який розцінюється як попередній.
Попередній діагноз зазвичай встановлюють при зверненні пацієнта за медичною допомогою, але він же може бути і остаточним. Протягом трьох днів повинні бути проведені основні клініко- лабораторні та інструментальні дослідження.
Остаточний діагноз формулюється при завершенні обстеження хворого в зв'язку з випискою або смертю. У заключному діагнозі вказуються основний діагноз, ускладнення основного захворювання і супутні діагнози.
Тепер перейдемо до неприємностей, що підстерігають хворого при діагностиці. Нещодавно в Росії, в Ярославській області, Міністерством охорони здоров'я були проведені перевірки правильності постановки діагнозів лікарями. З'ясувалося, що правильні діагнози ставляться тільки в 14-16% випадків! Упевнений, що в Україні цей показник не краще. Ці моторошні цифри, звичайно ж, відбуваються, в основному, від низького професійного рівня лікарів. Ось чому хворі повинні бути завжди напоготові.
Постановка діагнозу, безсумнівно, є одним з найважливіших, якщо не найважливішим етапом в лікуванні хвороби. Очевидно, що якщо діагноз поставлений неправильно - неправильним буде і лікування.
Розмовляють два лікарі. Один дуже засмучений:
- Лікував хворого від виразки, а розтин показав - рак.
- Це дурниця. Я рік лікував пацієнта від жовтяниці. Опинився - китаєць.
Перекажу історію, яку я почув у черзі на прийом до лікаря від літнього - років сімдесяти - чоловіка. Вночі, під час сну, у нього відмовила одна рука. Вранці він звернувся до невропатолога. Варварка поставила діагноз «Невралгія». З цим діагнозом хворий півроку обстежувався в декількох ЛУ на невралгію - робив знімки хребта, консультувався у різних фахівців. Всі лікарі (звичайно ж, варвари) в один голос повторювали, що «напевно невралгія», поки хворий не потрапив, нарешті, до нормального доктору, який сказав, що швидше за все мав місце мікроінсульт.
Розповідаючи це, нещасний стояв у черзі до тієї ж самої Варварка, щоб отримати у неї направлення на комп'ютерну томограму голови - той напрямок, який вона повинна була негайно дати ще півроку тому. Чим все це закінчилося я, на жаль, не знаю. Але з вже відомого зрозуміло, що варварка грубо порушила канонічний принцип діагностики - виключити спочатку найбільш небезпечне захворювання. Втім, можливо вона намагалася діяти так, як наказують медичні підручники і виключити спочатку найбільш поширене захворювання. Але, в такому випадку, ці підручники нікуди не годяться!
- Доктор, ви просто провидець! Як ви і говорили моїй тещі, вона не прожила й місяця.
- Так, з таким раком, який був у неї, довше не живуть.
- Ні, доктор, раку у неї не виявилося. Через три дні після вашого діагнозу вона потрапила під машину.
Згадався й інший випадок, розказаний мені Віктором Б. (імена змінені). Якось захворів його шестирічний син. Хлопчик протягом тривалого часу кашляв, стан його погіршувався. Наталія - ??дружина Віктора - звернулася разом з сином до лікарів. Ті не могли сказати нічого конкретного. Нарешті, мати з хлопчиком дійшла по інстанціях до провідного терапевта, професора - головного алерголога країни.
Професор поставила діагноз «астма на грунті пиловий алергії» і сказала, що це довічно. Вона призначила «лікування» протиалергічними засобами - спреями, які використовуються зазвичай для тимчасового поліпшення стану астматиків. Додатково до цього, професор настійно порекомендувала батькам «навести в будинку чистоту».
Віктор та Наталія були в шоці. Фактично їх сина, згідно остаточного діагнозу, чекала інвалідність. Але раптом Віктор згадав, що кілька років тому у дочки, яка старша сина, були подібні симптоми, і тоді призначені лікарем аналізи виявили стафілокок. Після відповідного лікування у неї все пройшло.
Наталія знову звернулася до лікарів - з проханням зробити синові такий же аналіз, - але ті, подивившись висновок професора, відмовлялися, посилаючись на авторитет. Наталія наполягла. Аналіз підтвердив здогадку Віктора! В результаті лікування хлопчик швидко одужав! Наведені вище випадки, та інші - подібні їм, остаточно переконали мене в тому, що я вже давно припускав: надзвичайно важлива точність саме першого остаточного діагнозу. Лікарі рідко і дуже неохоче його міняють, причому тим більш неохоче, ніж авторитетнішими автор першого діагнозу. Якщо перший діагноз помилковий, наслідки можуть бути дуже важкими.
- Як поживає пацієнт з манією переслідування?
- Ми майже закінчили курс лікування, але тут його застрелив якийсь кілер!
Я давно помітив, що з методологією діагностики у лікарів щось не так, але коли трохи ознайомився з діючими сьогодні теоретичними основами і принципами побудови діагнозу, то був просто ошелешений! Століттями існуючі в медицині фатальні причини її кризи, тяга лікарів до безвідповідальності, призвели до того, що наука про діагноз розвивалася, в основному, в напрямку підтримки, збереження штучно створених протиріч, навіть незважаючи на очевидні логічні невідповідності.
Тільки наприкінці XX століття лікарі, будучи вимушеними під тиском громадськості щось міняти в колишніх підходах до лікування, визнали, що має місце «глибокий нозологічний криза в сучасній медицині»
.Переляканий хворий скаржиться терапевта:
- Був, мовляв, у хірурга, сказав, що болить живіт, а він хотів відрізати вуха.
- Ох вже ці хірурги! - Говорить терапевт. - Їм би тільки різати і різати. Нічого, зараз я випишу таблетку, від якої вуха самі відпадуть.
Тут я повинен пояснити, що «нозологічний принцип» передбачає врахування типу збудника хвороби, що викликаються патологічних змін, динаміки процесу і причинно-наслідкових взаємозв'язків між патологічними процесами. Все це раніше, як правило, просто ігнорувалося, зазвичай не враховується і зараз! Причому такі «великі досягнення» - надбання не тільки лікарів СНД. Тон тут задавала ВООЗ.
Один з яскравих прикладів алогічності: «хвороби століття» - атеросклероз і гіпертонічна хвороба, що є причинами інфарктів та інсультів були переведені ВООЗ в ранг фонових захворювань. Деякі розсудливі лікарі, мало не плачучи, просять ВООЗ визнати, що інфаркти та інсульти - це наслідок основного захворювання, але «віз і нині там».
Боротьба між медиками триває. Заспокоює тут тільки те, що, за словами лікарів, «Вчення про діагноз - одне з найдинамічніших в медицині». Тільки з кінця XX століття медицина почала переходити від симптоматичного лікування до етіологічним. Образно кажучи, століттями хворий зуб лікували знеболюючими таблетками, і лише тепер прийшли до висновку, що треба лікувати карієс! Враховуючи складнощі лікарів, я буду подекуди користуватися, в тому, що стосується діагнозу, власної, зрозумілої читачеві термінологією.
І хороший, і поганий лікар можуть поставити хворому як правильний, так і помилковий діагноз - це аксіома. Абсолютно ясно, що варвар робить помилки частіше. Але найстрашніше те, що він може поставити неправильний діагноз навмисно. Скажімо, він хоче швидше відв'язатися від хворого або сподівається викачати з нього побільше грошей.
- Їй-Богу, нічого не можу у вас знайти! Ви здорові! - Каже лікар хворому.
- А якщо я скажу вам чим хворію? Ви поділитеся зі мною гонораром?
При цьому не слід думати, що неправильний діагноз просто не веде до лікування. Нелікована хвороба, як правило, ускладнюється, а неправильне лікування загрожує виникненням інших хвороб - адже багато ліків мають побічну дію.
Хто з вас не чув про чудесні зцілення хворих таким смертельно небезпечним захворюванням, як рак? Я не маю на увазі ті види раку, які дійсно визнані виліковними. Так от, ретроспективні дослідження цих хворих в більшості випадків приводили до висновку про помилковості раніше поставлених діагнозів. І все це після того, як люди отримали велику психологічну травму і витратили на лікування від «раку» купу грошей і силу-силенну часу! Як і у випадку з аналізами, чим більше лікарів оглянуть хворого і поставлять діагноз (тільки не консиліум!), тим менше ймовірність помилки.
Хочу заспокоїти, що в багатьох випадках діагностика не вимагає великого лікарського досвіду і знань і по силам простому фельдшеру. Це, насамперед, такі хвороби, як ГРЗ, дитячі інфекції, травми та ін Але в більшості випадків, особливо при хронічних захворюваннях, діагноз поставити достатньо складно.
Ще складніше лікарю поставити поглиблений (нозологічний) діагноз. Що мається на увазі? Наприклад, лікар за результатами рентгенівського обстеження та аналізу крові «на ревмо-проби» ставить діагноз «поліартрит» і призначає вам симптоматичне лікування. Ви задоволені? Так - якщо ви недосвідчений хворий. Ні - якщо ви знаєте, що тільки виявлення причини виникнення поліартриту (особисто я знаю їх кілька) дозволить вам вилікувати це захворювання. У мене, наприклад, симптоми поліартриту з'явилися на грунті підвищення в крові кількості сечової кислоти (гіперуракемія), але жоден лікар не запропонував мені зробити аналіз на визначення рівня цієї кислоти. Я призначив його собі сам! Адекватне лікування повністю усунуло хворобливі симптоми.
Причини ж гіперуракеміі до кінця ще не вивчені. Відомо лише, що в цьому бувають «винні» нирки або печінка. Аналізів, що дозволяють уточнити причину, ніде не роблять, хоча, в принципі, це можливо - необхідно досліджувати ферменти крові. Лабораторії не мають відповідного оснащення та реактивів. Але ніхто й не прагне до їх оснащення. Лікарі воліють не забиратися в такі «нетрі» і лікують, знову ж таки, тільки симптоми - призначають препарати, що знижують рівень сечової кислоти в крові або гальмують її синтез в печінці. Останній же спосіб лікування, вже сам по собі, може привести до серйозного пошкодження печінки. Аналогічно, як ви вже зрозуміли, лікарі лікують більшість хвороб. У такому підході, в ігноруванні золотого правила дослідника - «дивитися в корінь» - і полягає нозологічний кризу.
Варвар майже завжди не ставить поглибленого діагнозу, навіть якщо дозволяє діагностична база ЛУ. Не ставить він, як правило, і розширеного діагнозу - враховує кілька, а не тільки одне захворювання. Недосяжним ідеалом, до якого має прагнути кожен лікар, є повний діагноз - вся сукупність приватних поглиблених діагнозів в їх взаємозв'язку. Інакше кажучи, це те, до чого повинен якомога ближче наближатися розширений діагноз. Діагноз, максимально наближений до повного, можна назвати умовно повним.
За будь-яких, особливо хронічних, захворюваннях дуже допоможе лікарю в постановці умовно повного діагнозу розповідь хворого про те, як розвивалася його хвороба: які симптоми з'явилися спочатку, а які - пізніше. Це, можливо, дозволить виявити і усунути першопричину усіх недуг.
- Алло! Доктор, ви можете мені поставити діагноз по телефону?
- Роздягайтеся!
Але навіть якщо хороший лікар поставив вам умовно повний діагноз, а у вас виникли сумніви або діагноз занадто серйозний (кажуть: прогноз несприятливий), обов'язково обстежтеся у іншого лікаря, а ще краще - в іншому ЛУ. Тільки не кажіть новому лікарю свій діагноз, та не показуйте результатів колишніх досліджень - вони можуть бути помилковими. І, головне, ніколи не впадайте у відчай!
Ще один хороший спосіб переконатися, що ваші діагноз і лікування правильні - знайти «друга по хвороби», тобто хворого з тією ж хворобою, що й у вас або вже вилікувала від неї. Ви зможете взаємно збагатитися неоціненною інформацією - зіставити свої симптоми, дізнатися корисні відомості про лікарів, про дослідження, про ліки, контролювати правильність лікування та багато іншого. Саме завдяки «одному по хвороби» і я колись зміг переконатися, що мої аналізи і діагноз вірні. Маючи на руках результати аналізів і знаючи діагноз, ми просто порівняли свої симптоми. І перше, і друге збігалося, що остаточно розсіяло наші сумніви.
Звичайно, краще, якщо ваш друг по нещастю обстежується і лікується в іншого лікаря. Ще краще, якщо ви познайомитеся з декількома такими людьми. Тоді у вас буде вже щось на зразок клубу за інтересам. Розширюючи ваш коло і інтереси, з часом, ви зможете скласти гарну конкуренцію навіть Піквікського клубу. А спілкування з лікарями дозволить вам мати невичерпне джерело натхнення для видання власних клубних записок.